遵义市医疗保障局关于做好医疗保障智能监管子系统上线运行的通知
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遵义市医疗保障局关于做好医疗保障智能监管子系统上线运行的通知

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各县、自治县、区(市)医疗保障局市医保服务中心、市医疗保障信息中心、各定点医疗机构城乡居民大病保险承办机构:

医疗保障智能监管子系统是国家医疗保障信息平台重要组成部分,属于核心区监管类应用系统,由国家统一开发,各省统一部署实施。该系统基于全省医保大数据,利用医保规则和医学知识,结合数据分析模型对医疗服务行为、患者就医行为、医疗服务费用等进行智能化分析、监管。为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号),加强医疗保障基金使用监督管理,保障基金运行安全,促进基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益,根据贵州省新系统上线计划,结合我市实际,决定在全市范围内上线运行医疗保障智能监管子系统(以下简称新版监管系统)。现将有关事宜通知如下:

一、启用时间和审核范围

新版监管系统已于202231日正式上线,将2021814日新系统上线后所有医疗机构的医保结算数据纳入新版监管系统审核(之前的医保结算数据按原方式审核)。

二、新版监管系统功能

新版监管系统功能具备事前提醒、事中预警和事后审核等功能。医疗机构应当按照《关于做好医疗保障智能监管子系统上线准备工作的通知》(遵市医保办通〔202190号)要求,及时正确做好HIS系统接口改造工作,并根据自身情况确定是否启用事前事中审核服务。启用事前事中审核服务时,需按照《遵义市医疗保障智能监管系统事前事中审核服务接口联调方案》(附件6)进行系统联调联试。

三、审核规则

根据我市医保政策,在总结经验、听取意见、充分论证、取得共识后,新版监管系统首批启用审核规则共计69条,其中明确违规规则56条,高度可疑规则13

审核规则详见遵义市医保智能监管子系统上线规则清单》(附件1),遵义市上线规则知识表(附件2)。

四、审核流程

新版监管系统事后审核流程分为:机审、初审、复审、合议和关闭。

(一)机审。每月1-5日,新版监管系统抽取医保结算业务系统数据,通过审核引擎对医疗机构所有医保结算单据进行全明细审核

(二)初审。每月6-12日,医保智能审核人员在新版监管系统“初审”界面查看所有问题单据,并根据遵义市当前上线规则,判定问题单据是否违规,将判定“违规”的单据完成初审,并点击“提交”,推送至医疗机构。

(三)复审。每月13—22日,各医疗机构在新版监管系统的审核管理-医药机构申诉-申诉界面查看当月的违规单据,对违规的单据进行申诉,须将每条单据的疑点审核信息逐条进行申诉,可上传病历图片、检验检查报告单、病程记录等相关佐证材料;无异议的可选择不申诉或放弃申诉。所有单据处理完成以后,点击“提交”,审核人员根据医疗机构的申诉材料进行复审,判定“违规”“不违规”,并推送给医疗机构。

(四)合议。每月23-28日,医疗机构在扣款界面查看复审意见,对复审结果有异议的,如果需要进行二次申诉的单据进行“申请合议”,并补充上传申诉材料点击“提交”,审核人员根据申诉材料、入院诊断、出院诊断及费用明细等内容进行综合评价,判定“合议通过”“合议不通过”如在28日之前医疗机构未进行申诉、合议操作视为同意扣款

(五)关闭。每月29—31日,审核人员和医疗机构在“关闭”界面查看本月最终扣款单据详细信息。

五、审核权限分配及账号管理

医保智能监管按照分级、属地管理原则医疗机构医保数据开展智能审核工作

医保智能审核权限分配根据《遵义市医疗保障局关于开展第三方医保基金审核服务有关事宜的通知》遵市医保通202070要求划分审核区域第三方审核人员各自负责对应医疗机构的事后智能审核服务工作,对接相应的医保经办机构共同做好医保智能审核工作第三方审核人员用户名和初始密码信息由市医疗保障信息中心统一开通,用户名和初始密码信息汇总表见附件3

市医疗保障局负责管理以下医疗机构:遵义医科大学附属医院、遵义医科大学第二附属医院、遵义医科大学附属口腔医院、遵义市第一人民医院、遵义市妇幼保健院、遵义市中医院、遵义市第四人民医院、遵义市第五人民医院贵州航天医院市直管理医疗机构用户名和初始密码信息汇总表见附件4

各县(市、区)医疗保障部门负责管理本辖区内所有定点医疗机构各县(市、区)医疗保障部门、医疗机构用户名和初始密码信息汇总表见附件5

六、审核结果运用

新版监管系统审核结果按不同类型的违规规则进行分级管理应用,明确违规规则作为重点扣款规则,审核完成的违规数据作为扣款依据;高度可疑规则作为重点核查规则,数据经审核完成后,明确需扣费的作为扣款依据,未明确需扣费的作为线下稽核的数据支持,为线下稽核提供数据参考

按照属地管理原则,各级医疗保障部门对新版监管系统终审结果按程序予以扣款,其中市医保服务中心负责市直管理定点医疗机构的审核扣款,各县(市、区)医疗保障部门负责辖区内定点医疗机构的审核扣款。

七、工作要求

(一)审核时间节点安排。新版监管系统上线后,先审核2021814日至20211231日医保结算数据。第三方审核人员根据审核区域划分及时完成初审并推送至医疗机构,各定点医疗机构及时申诉,在2022430日前完成2021年数据的审核工作。已完成2021年审核的同步处理2022年数据。

(二)规范数据上传。定点医疗机构要严格按照《医疗保障基金结算清单填写规范》(医保办发〔202134号)填写、上传数据,确保数据格式符合国家标准、卫生健康委标准和医保标准。上传病案首页中各类诊断、手术操作编码时,一是要完整准确,二是要采用医保标准。

(三)做好账号管理。定点医疗机构保证医保专网的畅通,能正常访问贵州省国家局医疗保障信息平台http//10.110.17.165),登录系统后请及时修改初始密码。系统使用人员岗位调整时,及时向属地医保部门报备,及时维护账号权限角色。

(四)强化沟通协调。新版监管系统上线以后,各定点医疗机构需及时申诉,与第三方审核人员充分沟通,对确认违规问题,及时自查自纠、举一反三,切实规范医疗服务行为。各级医疗保障部门在开展新版监管系统上线工作中,遇到困难及时向市医疗保障局反馈;各定点医疗机构、第三方审核人员在系统操作和审核规则中遇到任何问题,及时联系智能监管系统工程师。

(五)熟练掌握系统操作。经办机构、第三方负责审核的工作人员及医疗机构工作人员,需自觉参加业务操作培训(培训计划另定),熟练掌握系统操作,及时产生审核结果、及时反馈申诉意见,自觉履行工作职责。


新系统操作及事前事中接口改造问题:

联系人:龚 蔚(18275662695

张 廷(13255218137

审核规则触发问题:

罗丹丹(18085186702

陈浩岚(13765218314

第三方审核人员、医保经办用户通过统一门户登录,登录地址:http://10.110.17.50

定点医疗机构通过两定门户登录,登录地址:http//10.110.17.165


附件:1.遵义市医保智能监管子系统上线规则清单

2.遵义市上线规则知识表

3.第三方审核人员用户信息汇总表

4.市直管理医疗机构用户信息汇总表

5.各县(市、区)医保部门、医疗机构用户信息汇总表

6.遵义市医疗保障智能监管系统事前事中审核服务接口联调方案


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