遵义市医疗保障局本期选取2个典型案例予以曝光，主要涉及虚假就医、低标入院、过度诊疗等违法违规行为。上述行为造成了医保基金流失，损害了参保群众切身利益。医疗保障部门严厉打击欺诈骗保违法行为，依法依规作出严肃处理，切实维护医保基金安全。

一、凤冈县永安朱勇中医诊所骗取医保基金案

2023年1月，凤冈县医疗保障局接群众举报凤冈永安朱勇中医诊所涉嫌骗取医保基金行为，经现场调查核实，凤冈永安朱勇中医诊所负责人朱某，利用其妻子刘某在凤冈县职业中学任职所掌握的学生身份证信息，于2022年12月1日--2023年2月2日期间，伪造学生就医信息骗取城乡居民医保门诊统筹基金98516.36元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《遵义市定点医疗机构服务协议》《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等规定，对该案件作出以下处理：一是追回违规使用的医保基金98516.36元，扣除该诊所2022年度及2023年1月医保质保金4925.82元；二是取消该诊所医保定点服务资格，五年内不得申请医保定点服务资格；三是将该案件通报凤冈县卫健局，并报县人民政府；四是将该案件违法线索移送凤冈县公安机关立案侦办。

二、凤冈县蜂岩镇卫生院小河院区违法违规使用医保基金案

2023年4月，遵义市医疗保障局对群众在国家医保局网上信访平台举报凤冈县蜂岩镇卫生院小河院区存在违法违规使用医保基金行为线索开展核查。查实凤冈县蜂岩镇卫生院小河院区存在低标入院、过度检查、过度诊疗、重复收费等违规行为，涉及医保基金54742.02元。根据《遵义市医疗保障定点医疗机构服务协议》《遵义市基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法实施细则（试行）》作出如下处理：一是医保部门对该院违规使用基金54742.02元全额追回，并处违约金16422.6元，责令该院退还多收取患者的自付费用；二是扣除该院执业助理医师吴某、张某某2023年医保医师积分6分、设置1个自然月责罚期。三是属地医保部门对该院全县警示通报，约谈该院主要负责人及科室负责人，将该院纳入重点监管对象，督促其自查整改。