遵义市医疗保障局《关于调整城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇的通知》的政策解读

遵义市医疗保障局《关于调整城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇的通知》的政策解读

发布时间: 2021-06-17 16:09 字体:[]

    为完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策并逐步提高待遇保障水平,根据上级有关文件精神,市医保局在广泛调研、数据分析、听取意见的基础上,形成《关于调整城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇的通知》。现对有关内容解读如下:

    一、起草背景

    自2020年城乡居民医保市级统筹以来,全民参保体系逐步完善,医疗保险覆盖面逐步扩大,制度运行平稳,有力保障了参保人员的基本医疗服务需求。但城乡居民医保普通门诊统筹60元/人/年的现行待遇标准,已不能更好满足参保人员的门诊基本医疗需求。为解决这一问题,推进分级诊疗,有效保障门诊医疗待遇,特对相关政策进行调整。

    二、主要内容

   《通知》包括四部分。

    第一部分调整最高支付限额。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,稳步提升医疗待遇水平,调整城乡居民医保普通门诊统筹待遇,医保基金年度最高支付限额由原60元/人/年调整为200元/人/年。

    第二部分调整使用范围及医保支付比例。将原城乡居民医保普通门诊统筹待遇只在乡、村两级医疗机构使用调整为村卫生室(社区卫生服务站)及未定级医疗机构、一级医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、二级(县级)医疗机构都可以使用。医保基金支付比例由60%调整为村卫生室(社区卫生服务站)及未定级医疗机构支付90%、一级医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)85%、二级(县级)医疗机构50%。

    调整后普通门诊医疗费用“含村医门诊诊疗费”,指在村卫生室(社区卫生服务站)发生的符合遵市医保通〔2020〕130号文件“普通门诊诊查费”收费项目内涵的费用,纳入调整后普通门诊医保基金年度最高支付限额(200元/人/年)支付范围,且医保基金报销比例由原60%提高到90%。目的是为了从医保支付政策上最大限度向基层医疗机构倾斜,充分调动村医看病积极性,方便群众就近就医,促进分级诊疗。

    第三部分工作要求。从规范诊疗服务行为、加强基金使用监管、规范医疗费用报销途径三个方面,对各级医保行政管理部门、医保经办服务机构、定点医疗机构提出工作要求。

    第四部分执行时间,从2021年7月1日起执行。


遵义市医疗保障局

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